Betegfelvételi lap







Hozzájárulok, hogy a Sonoterápia Centrum az aktuális kedvezményeiről értesítsen, a személyi adataimmal díjmentesen Lyoness pénzgyűjtő kedvezménykártyát küldjön a számomra, mely 2009-ben kerül kiállításra és felhasználható a Centrumban!
igen nem



Kíváncsi vagyok az érrendszerem állapotára
Családomban előfordult szív és érrendszeri megbetegedés szívinfarktus agyvérzés
cukorbetegség egyéb
Már diagnosztizált érszűkületi megbetegedésben szenvedek.

Magas vérnyomás betegségben szenved-e?
igen nem

Cukorbetegségben szenved-e?
igen nem

Tud-e magas vérzsír szintről? (pl. koleszterin)
igen nem

Dohányzik-e?
igen nem

Kávézik-e?
igen nem

Alakoholt fogyaszt-e?
igen alkalomszerűen nem

Ismert (kezelt) érszűkületes beteg Ön?
igen nem

Van-e járás közben fájdalma?
igen nem

Van-e az éjszakai nyugalmát zavaró fájdalma?
igen nem

Hidegebbek-e, fázósabbak-e a lábai?
igen nem

Érzéketlen-e valamelyik lába?
nem a bal a jobb mindkettő

Tudja-e megfelelően mozgatni a lábujjait?
igen nem

Van-e elszíneződés a lábán?
nem sápadt, fehér vörös kékes-lilás feketés

Rosszabodtak-e panaszai az elmúlt negyedévben?
igen nem

Van-e viszere?
igen nem

Szívtáji, mellkasi panaszai, fájdalmai vannak-e?
nem szúró szorító, nyomó görcsös
tompa egyéb

Volt-e szívinfarktusa?
igen nem

Fáradékony?
igen nem

Kis terhelésre is fullad?
igen nem

Ritmusos a szívverése?
igen nem

Ha nem, kezelik-e?
igen nem

Volt-e valaha múló beszédzavara?
igen nem

Átmeneti látászavara, pédául vakság, vagy kettős látás?
igen nem

Múló, vagy tartós féloldali gyengesége, bénulása?
igen nem

Arcfél bénulása?
igen nem

Van-e diagnosztizált ízületi megbetegedése?
igen nem

Szokott-e fájni?
dereka csípője nem

Kisugárzik-e a fájdalom a lábába?
igen nem

Szoktak-e bizseregni, zsibbadni a végtagjai, ujjai, lábujjai?
igen nem

Szokott-e fájni a feje?
igen nem

Szokott-e szédülni?
igen nem

Van-e fülzúgása, hallászavara?
igen nem

Milyen az alvása?
jó közepes rossz

Milyen a koncentráló képessége?
jó közepes rossz

Milyen az emlékezete?
jó közepes rossz

Volt-e valamikor embóliája?
igen nem

Ha igen, akkor hol és mikor?

Van-e pacemaker beültetése?
igen nem

Van-e, volt-e rosszindulatú daganatos betegsége?
igen nem

Ha igen, akkor hol és mikor?

Van-e jelenleg valamilyen gyulladásos betegsége (krónikus is)?
igen nem

Ha igen, milyen?







A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező!

nyomtatás

A betgfelvételi lap megtekintéséhez Acrobat Reader szükséges, amit itt letölthet.


bemer 3000 sonotherapia sonotherapia